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Ziconotide

Prialt, SNX-111, ω-conotoxine MVIIA synthétique, CI-1009

Cognition et neuro
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Note sur cette fiche. Ziconotide est un médicament autorisé, sur ordonnance uniquement, administré seulement au moyen d'une pompe implantée ou externe dans le liquide qui entoure la moelle épinière. C'est l'un des peptides les plus toxiques de ce site en cas de mésusage ; il porte un avertissement encadré pour les atteintes psychiatriques et neurologiques et n'a aucun usage autonome ni communautaire. Cette page explique la science publiée.

1De quoi il s'agit

Ziconotide est la version synthétique exacte d'une toxine que le cône piscivore Conus magus utilise pour paralyser ses proies. Les venins de cônes contiennent des centaines de petits peptides étroitement repliés (« conotoxines »), chacun ciblant un canal ionique spécifique ; MVIIA a été identifiée par le groupe de Baldomero Olivera à l'université de l'Utah dans les années 1980 comme un bloqueur très sélectif du canal calcique de type N. Comme ce canal se trouve sur les terminaisons des nerfs sensibles à la douleur à leur entrée dans la moelle épinière, les chercheurs ont estimé qu'administrer la toxine directement dans le liquide spinal pourrait couper la transmission de la douleur sans opioïdes. Neurex, puis Elan, l'ont développé ; la FDA l'a autorisé en décembre 2004 et l'UE en février 2005 pour la douleur chronique sévère chez les personnes qui nécessitent un traitement intrathécal et qui ne tolèrent pas les autres traitements ou chez qui ceux-ci ont échoué, y compris la morphine intrathécale.

C'est la seule conotoxine autorisée et le seul non-opioïde autorisé pour la douleur par voie intrathécale. Il ne provoque ni tolérance, ni dépendance, ni dépression respiratoire, mais la marge entre l'effet et des effets indésirables psychiatriques et neurologiques graves est étroite ; la posologie est donc augmentée lentement et le médicament est réservé aux services spécialisés de la douleur.

2Mode d'action supposé

Les signaux douloureux venant du corps arrivent à la corne dorsale de la moelle épinière et sont transmis par la libération de glutamate, de substance P et de CGRP. Cette libération dépend de l'entrée de calcium dans la terminaison nerveuse par les canaux de type N. Ziconotide obstrue ces canaux.
Contrairement aux opioïdes, il n'agit pas sur des récepteurs qui s'adaptent avec l'usage répété ; il n'y a donc pas de tolérance. Il n'a pas non plus d'effet sur les centres respiratoires, de sorte qu'un surdosage n'arrête pas la respiration.
Les mêmes canaux existent dans tout le cerveau, ce qui explique pourquoi le médicament qui remonte dans le liquide spinal provoque vertiges, confusion, hallucinations et troubles de la mémoire. Le protocole de titration lente existe pour trouver la dose efficace la plus faible avant que ceux-ci n'apparaissent.
Il ne passe pas du sang au cerveau et est dégradé par les peptidases sanguines ; les doses systémiques n'ont donc aucun effet sur la douleur et provoquent une hypotension — d'où la voie intrathécale exclusive.
Copie synthétique d'une toxine de cône marin qui obstrue le canal calcique de type N sur les terminaisons des nerfs de la douleur dans la moelle épinière. Pas d'entrée de calcium, pas de libération de neurotransmetteur, pas de transmission du signal douloureux — et pas de tolérance, car il n'agit pas sur un récepteur opioïde.Schéma — hors échelle

3Ce que montre la recherche

Douleur chronique sévère dans le cancer et le sida

Un essai randomisé contrôlé par placebo (n=111) utilisant une titration rapide a constaté une amélioration de 53% des scores de douleur contre 18% sous placebo, mais avec un taux élevé d'événements indésirables graves (Staats 2004, JAMA). [2]

Douleur chronique sévère non cancéreuse

Un deuxième essai contrôlé par placebo (n=255) utilisant une titration rapide a montré un bénéfice plus faible mais significatif (amélioration de 31% vs 6%) et, de nouveau, de nombreux effets indésirables neurologiques (Wallace 2006, Neuromodulation). Un troisième essai (n=220) utilisant la titration lente désormais inscrite sur l'étiquetage (début à 0.1 µg/h, augmentation sur 3 semaines) a constaté un effet modeste — le score de douleur a baissé de 14.7% vs 7.2% sous placebo — avec une bien meilleure tolérance (Rauck 2006, J Pain Symptom Manage). La posologie autorisée repose sur ce troisième essai. [3][4]

Utilisation au long cours en ouvert

Les données d'extension en ouvert portant sur plus de 600 patients ont montré une analgésie maintenue chez les répondeurs pendant des mois, voire des années, sans tolérance ; environ un tiers à la moitié ont arrêté en raison d'effets indésirables ou d'un manque d'efficacité (Webster 2009, J Pain Symptom Manage ; Ellis 2008, Pain Pract). [5]

Association avec la morphine intrathécale ou d'autres agents

De petites études en ouvert suggèrent un bénéfice additif lorsqu'il est ajouté aux opioïdes intrathécaux ou au baclofène (Wallace 2008, Pain Med ; Alicino 2012, Pain). Aucun grand .

Usage communautaire / autonome

Aucun documenté ; impossible sans cathéter intrathécal, et potentiellement mortel en cas de tentative par toute autre voie.

4Effets indésirables et interactions rapportés

Rapporté dans la littérature

Avertissement encadré : symptômes psychiatriques sévères et atteinte neurologique — confusion, hallucinations, paranoïa, dépression, idées suicidaires, absence de réaction et stupeur — qui peuvent apparaître tardivement au cours du traitement et disparaissent généralement en quelques jours à quelques semaines après l'arrêt (son élimination du LCS est lente). Contre-indiqué chez les personnes ayant des antécédents de psychose. Fréquents (>10%) : vertiges, nausées, confusion, nystagmus (mouvements oculaires saccadés), troubles de la mémoire, démarche instable, somnolence, céphalées, vision floue, faiblesse, rétention urinaire. Élévation de la créatine kinase sérique chez jusqu'à 40%, parfois avec douleurs musculaires ; rare rhabdomyolyse. Méningite liée au système de pompe (environ 3% dans les essais, surtout avec des cathéters externes). Comme l'inversion de l'effet nécessite d'arrêter la perfusion et d'attendre, la titration lente est le principal outil de sécurité.

Rapporté par la communauté

aucun ; pas d'usage communautaire.

Théorique. le blocage des canaux de type N dans le cœur ou les vaisseaux, si le médicament atteint la circulation à forte dose, provoque une hypotension (observée dans les premières études IV).

Interactions. sédation et confusion additives avec les opioïdes, les benzodiazépines, les antidépresseurs et les autres dépresseurs du SNC (pharmacodynamique). Ne doit pas être administré avec une chimiothérapie intrathécale (étiquetage UE). Aucune interaction CYP ; il est éliminé par les peptidases du LCS.

Marqueurs que les chercheurs surveillent couramment

Ceux-ci suivent l'étiquetage et les protocoles des services de la douleur :

MarqueurPourquoi on le surveille
Créatine kinase sérique (CK)le seul marqueur sanguin spécifique ; contrôlée à l'inclusion, toutes les deux semaines pendant le premier mois, puis mensuellement ; une élévation accompagnée de douleurs ou de faiblesse musculaires entraîne une réduction de dose ou l'arrêt.
État mental, humeur et cognition (questions structurées à chaque visite)les atteintes psychiatriques et cognitives sont le risque visé par l'avertissement encadré et peuvent être progressives.
Démarche et équilibrel'ataxie et les chutes sont fréquentes ; évaluées cliniquement.
Température, céphalées et raideur de la nuquesignes de méningite liée au cathéter ou à la pompe.
Scores de douleur (p. ex. VASPI) et fonctionla mesure d'efficacité ; les essais utilisaient une échelle visuelle analogique de 100-mm.
Diurèse / symptômes vésicauxune rétention urinaire est rapportée.

Gratuit pour tous. Les informations de sécurité ne sont jamais derrière un accès payant.

5Reconstitution et manipulation

Usage réservé aux centres de la douleur. Le flacon à 25 µg/mL est utilisé non dilué pour les faibles débits initiaux ; le flacon à 100 µg/mL est dilué avec du sérum physiologique à 0.9% sans conservateur jusqu'à la concentration nécessaire pour la pompe. Les flacons sont à usage unique ; le réservoir de la pompe est rempli dans des conditions stériles, et les intervalles de remplissage sont plus courts lorsque le médicament est dilué, car le peptide dilué se dégrade plus vite à la température corporelle. Le calculateur du site ne s'applique pas.

6Souvent étudié avec

Morphine et hydromorphone intrathécales, baclofène intrathécal (spasticité), bupivacaïne et clonidine intrathécales dans les schémas polyanalgésiques. Il n'existe aucune association de type communauté de recherche. Pour contexte, d'autres peptides dérivés de venins sur le site incluent eptifibatide (profil 132, venin de serpent) et exenatide (salive de lézard, profil antérieur).

Renvois informatifs. Pas des recommandations d'associations.

7Statut réglementaire par région

RégionStatut (vérifié le —)
États-UnisAutorisé par la FDA (Prialt, décembre 2004) pour la douleur chronique sévère nécessitant un traitement intrathécal ; TerSera Therapeutics est le titulaire actuel
Union européenneAutorisé par l'EMA (Prialt, 21 février 2005) ; titulaire de l'AMM Esteve Pharmaceuticals GmbH ; statut orphelin retiré en 2015 ; informations produit mises à jour pour la dernière fois en avril 2026
Royaume-UniAutorisé par la MHRA ; distribué par Esteve / Riemser †
AustralieEnregistré auprès de la TGA (Prialt) †
Afrique du SudNon enregistré auprès de la SAHPRA †
SportNon interdit par la WADA

8Questions ouvertes

  • Pourquoi la réponse varie autant d'un patient à l'autre ; il n'existe aucun marqueur prédictif.
  • Si de nouveaux bloqueurs des canaux de type N (oraux ou intrathécaux) peuvent conserver l'analgésie sans les effets sur le SNC.
  • Sa place optimale dans les algorithmes intrathécaux par rapport à la morphine en première ligne — certaines recommandations (PACC) le classent comme monothérapie intrathécale de première ligne, mais les comparatifs font défaut.

9Références

  1. 1Olivera BM et al. (1987). Neuronal calcium channel antagonists: discrimination between calcium channel subtypes using ω-conotoxin from Conus magus venom. Biochemistry. PubMed · DOI
  2. 2Staats PS et al. (2004). Intrathecal ziconotide in the treatment of refractory pain in patients with cancer or AIDS: a randomized controlled trial. JAMA. PubMed · DOI
  3. 3Wallace MS et al. (2006). Intrathecal ziconotide in the treatment of chronic nonmalignant pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Neuromodulation. PubMed · DOI
  4. 4Rauck RL et al. (2006). A randomized, double-blind, placebo-controlled study of intrathecal ziconotide in adults with severe chronic pain. J Pain Symptom Manage. PubMed · DOI
  5. 5Webster LR et al. (2009). Open-label, multicenter study of combined intrathecal morphine and ziconotide: addition of ziconotide in patients receiving intrathecal morphine for severe chronic pain. Pain Med. [verify exact title/journal] PubMed
  6. 6Deer TR et al. (2017). The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): recommendations on intrathecal drug infusion systems best practices and guidelines. Neuromodulation. PubMed · DOI
  7. 7Prialt (ziconotide intrathecal infusion) US prescribing information and EU Summary of Product Characteristics (current). PubMed

Les références sont en cours de rattachement à des identifiants PubMed/DOI ; d'ici là, les liens recherchent la citation dans PubMed.

† En cours de vérification par nos relecteurs à partir de sources actuelles.

10Communauté

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11Historique de la page

30 oct. 2026Profile published — awaiting medical review

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