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Bivalirudin

Angiomax, Angiox (marque UE), Hirulog-8, BG8967

Cardiovasculaire et circulation
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Note sur cette fiche. Bivalirudin est un anticoagulant autorisé, réservé à l'usage hospitalier et administré par voie intraveineuse lors d'interventions cardiaques. Ce n'est pas un composé réservé à la recherche et il n'a aucun usage autonome ni communautaire. Cette page explique la science publiée afin qu'elle puisse être lue en parallèle des autres peptides du site.

1De quoi il s'agit

Bivalirudin est un peptide court, entièrement synthétique, conçu au début des années 1990 pour reproduire les deux parties de l'hirudine qui comptent : un court segment qui obstrue le site actif de la thrombine, relié par un lien glycine flexible à une queue de 12 acides aminés qui se fixe à l'« exosite 1 » de la thrombine, le point d'ancrage du fibrinogène. L'hirudine elle-même (et ses versions recombinantes, la lépirudine et la désirudine) se lie à la thrombine de façon presque irréversible ; bivalirudin a été conçu pour que la thrombine puisse couper le peptide après la liaison, retrouvant sa propre activité en quelques minutes. Cela donne un effet anticoagulant prévisible et bref, adapté à la salle de cathétérisme.

Il a été développé par Biogen, puis The Medicines Company, et autorisé par la FDA en décembre 2000 pour une utilisation pendant l'angioplastie coronaire. Des versions génériques existent depuis 2015. C'est un médicament hospitalier : il n'existe aucun usage communautaire ou autonome, et aucun n'aurait de sens compte tenu de sa et de sa voie d'administration.

2Mode d'action supposé

La thrombine est l'enzyme finale de la cascade de coagulation ; elle convertit le fibrinogène en fibrine et active les plaquettes. Bivalirudin se lie simultanément au site catalytique de la thrombine (via son segment N-terminal D-Phe-Pro-Arg-Pro) et à l'exosite 1, inhibant à la fois la thrombine libre et la thrombine liée au caillot — contrairement à l'héparine, qui a besoin de l'antithrombine et ne peut pas atteindre la thrombine à l'intérieur d'un caillot.
La thrombine clive lentement la liaison Arg3–Pro4 du peptide lié, ce qui libère le site actif. C'est pourquoi l'effet se dissipe en environ une heure après l'arrêt de la perfusion.
Il ne se lie ni au facteur plaquettaire 4 ni aux protéines plasmatiques ; il ne provoque donc pas de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) et sa relation dose–réponse est plus prévisible que celle de l'héparine.
L'élimination se fait à environ 80% par protéolyse et 20% par les reins ; les doses sont donc ajustées à la fonction rénale.
Un peptide de vingt acides aminés qui occupe à la fois le site actif et le sillon de liaison du substrat de la thrombine, si bien que le fibrinogène n'est jamais clivé et que le caillot ne se forme pas. La thrombine le clive lentement pour s'en libérer, ce qui rend l'effet bref et autolimité.Schéma — hors échelle

3Ce que montre la recherche

Anticoagulation pendant l'ICP vs héparine (± inhibiteur de la GP IIb/IIIa)

REPLACE-2 (n≈6,010) a trouvé bivalirudin associé à un inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa à titre provisoire non inférieur à l'héparine plus un inhibiteur de la GP IIb/IIIa planifié pour les événements ischémiques, avec moins d'hémorragies majeures (2.4% vs 4.1%) (Lincoff 2003, JAMA). ACUITY (n≈13,819, syndromes coronariens aigus) a rapporté des résultats ischémiques similaires et moins de saignements avec bivalirudin seul (Stone 2006, NEJM). [2][3]
Niveau A (mixed)

Infarctus du myocarde (STEMI) traité par ICP primaire

HORIZONS-AMI (n≈3,602) a rapporté moins d'hémorragies majeures à 30 jours et une mortalité cardiaque plus faible avec bivalirudin qu'avec l'héparine plus un inhibiteur de la GP IIb/IIIa, mais un taux plus élevé de thrombose de stent aiguë dans les 24 premières h (Stone 2008, NEJM). HEAT-PPCI (n≈1,829, monocentrique, Royaume-Uni) a ensuite constaté que l'héparine seule entraînait moins d'événements ischémiques que bivalirudin, sans avantage hémorragique (Shahzad 2014, Lancet). MATRIX (n≈7,213) et VALIDATE-SWEDEHEART (n≈6,006) n'ont trouvé aucune différence nette de décès, d'IDM ou d'hémorragie majeure entre les deux à l'ère de l'abord radial et des antiplaquettaires oraux puissants (Valgimigli 2015, NEJM ; Erlinge 2017, NEJM). L'essai de grande taille le plus récent, BRIGHT-4 (n=6,016, Chine, abord majoritairement radial), a utilisé une perfusion prolongée à pleine dose après l'ICP et a rapporté moins de décès ou d'hémorragies majeures à 30 jours (3.1% vs 4.4%) et moins de thromboses de stent (0.4% vs 1.1%) qu'avec l'héparine seule (Li 2022, Lancet ; confirmé via le résumé d'essai de l'ACC). Le poids des preuves indique que bivalirudin réduit les saignements ; qu'il modifie ou non les décès ou les IDM dépend de la manière dont il est administré et de ce à quoi il est comparé. [4][5][6][7][8]

Thrombopénie induite par l'héparine (TIH) lors de l'ICP

De petites études ouvertes et des registres soutiennent son utilisation lorsque l'héparine ne peut pas être administrée ; l'étiquetage américain inclut l'ICP chez les patients atteints de TIH (Mahaffey 2003, J Invasive Cardiol).

Chirurgie cardiaque et ECMO

Des études non contrôlées et de petites études randomisées (p. ex. CHOOSE-ON, EVOLUTION) soutiennent son utilisation comme alternative à l'héparine lors de la circulation extracorporelle et de l'assistance extracorporelle ; usage observationnel croissant dans l'ECMO pédiatrique. Hors AMM.

Usage communautaire / autonome

Aucun documenté ; sans pertinence pour un anticoagulant administré uniquement par voie IV.

4Effets indésirables et interactions rapportés

Rapporté dans la littérature

Le saignement est le principal risque, comme avec tout anticoagulant, bien qu'il soit constamment plus faible qu'avec l'héparine plus un inhibiteur de la GP IIb/IIIa dans les essais. Autres événements rapportés : douleurs dorsales, hypotension, nausées, céphalées, douleur au point d'injection. Une thrombose de stent aiguë dans les premières heures suivant l'ICP primaire a été observée dans HORIZONS-AMI et EUROMAX, et c'est la raison de la perfusion prolongée après l'intervention dans les essais ultérieurs. Rares : formation d'anticorps (titre faible, aucune conséquence clinique constatée), hypersensibilité.

Rapporté par la communauté

aucun ; pas d'usage communautaire.

Théorique. il n'existe pas d'antidote ; la prise en charge d'une anticoagulation excessive consiste à arrêter la perfusion (l'effet s'estompe en ~1 h) et, en dernier recours, l'hémodialyse ou l'hémofiltration l'élimine.

Interactions. risque hémorragique additif avec les autres anticoagulants, antiplaquettaires et thrombolytiques (pharmacodynamique, non métabolique). Aucune implication du cytochrome P450.

Marqueurs que les chercheurs surveillent couramment

Ceux-ci suivent l'étiquetage et la pratique en salle de cathétérisme :

MarqueurPourquoi on le surveille
Temps de coagulation activé (ACT)la mesure au lit du patient utilisée pendant l'ICP ; bivalirudin augmente l'ACT de façon prévisible dans les 5 minutes suivant le bolus.
TCA (aPTT)utilisé dans les protocoles de chirurgie cardiaque et d'ECMO où l'ACT est moins fiable ; les plages cibles sont propres à chaque établissement.
Hémoglobine / hématocritele saignement est l'événement indésirable clé ; contrôlés après l'intervention.
Numération plaquettairepour distinguer l'utilisation de bivalirudin d'une TIH ; bivalirudin lui-même ne fait pas baisser les plaquettes.
Créatinine / DFGele débit de perfusion est réduit en cas d'insuffisance rénale car ~20% de l'élimination est rénale.
Signes de thrombose de stent (ECG, douleur thoracique) dans les 24 premières hla fenêtre de risque spécifique identifiée dans les essais sur le STEMI.

Gratuit pour tous. Les informations de sécurité ne sont jamais derrière un accès payant.

5Reconstitution et manipulation

Préparation uniquement par la pharmacie hospitalière ou en salle de cathétérisme : un flacon de 250 mg est avec 5 mL d'eau stérile (50 mg/mL) et dilué dans 50 mL de glucose à 5% ou de sérum physiologique à 0.9% jusqu'à 5 mg/mL pour le bolus et la perfusion. Ne pas mélanger dans la même ligne avec plusieurs médicaments répertoriés (p. ex. alteplase, amiodarone, diazepam, prochlorperazine). Non fourni pour un usage à domicile ni adapté à celui-ci ; le calculateur ne s'applique pas.

6Souvent étudié avec

Aspirine et inhibiteurs de P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) comme traitement de fond ; inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa tels que eptifibatide (profil 132), abciximab et tirofiban, utilisés soit en association soit comme bras comparateur ; héparine non fractionnée comme comparateur standard ; cangrelor dans les schémas récents.

Renvois informatifs. Pas des recommandations d'associations.

7Statut réglementaire par région

RégionStatut (vérifié le —)
États-UnisAutorisé par la FDA (Angiomax, décembre 2000) pour l'ICP, y compris chez les patients atteints de TIH/TIHT ; plusieurs génériques depuis 2015
Union européenneAutorisé par l'EMA (Angiox, 2004) pour l'ICP et pour les adultes atteints de syndromes coronariens aigus devant bénéficier d'une intervention urgente/précoce ; génériques autorisés
Royaume-UniAutorisé par la MHRA (Angiox et génériques) ; usage hospitalier uniquement
AustralieEnregistré auprès de la TGA (Angiomax et génériques) †
Afrique du SudEnregistré auprès de la SAHPRA †
SportNon interdit par la WADA

8Questions ouvertes

  • Une perfusion prolongée à pleine dose après l'ICP (l'approche de BRIGHT-4) reproduit-elle son bénéfice hors de Chine et avec le ticagrelor/prasugrel en routine ?
  • Posologie et surveillance optimales lors de la circulation extracorporelle et de l'ECMO, où l'usage est hors AMM et en croissance.
  • Si la réduction des saignements se traduit par une meilleure survie dans la pratique contemporaine par abord radial.

9Références

  1. 1Maraganore JM et al. (1990). Design and characterization of hirulogs: a novel class of bivalent peptide inhibitors of thrombin. Biochemistry. PubMed · DOI
  2. 2Lincoff AM et al. (2003). Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. JAMA. PubMed · DOI
  3. 3Stone GW et al. (2006). Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes (ACUITY). NEJM. PubMed · DOI
  4. 4Stone GW et al. (2008). Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI). NEJM. PubMed
  5. 5Shahzad A et al. (2014). Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI). Lancet. PubMed
  6. 6Valgimigli M et al. (2015). Bivalirudin or unfractionated heparin in acute coronary syndromes (MATRIX). NEJM. PubMed · DOI
  7. 7Erlinge D et al. (2017). Bivalirudin versus heparin monotherapy in myocardial infarction (VALIDATE-SWEDEHEART). NEJM. PubMed · DOI
  8. 8Li Y et al. (2022). Bivalirudin plus a high-dose infusion versus heparin monotherapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (BRIGHT-4). Lancet. DOI
  9. 9FDA. Angiomax (bivalirudin) prescribing information (current label). PubMed

Les références sont en cours de rattachement à des identifiants PubMed/DOI ; d'ici là, les liens recherchent la citation dans PubMed.

† En cours de vérification par nos relecteurs à partir de sources actuelles.

10Communauté

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Effets indésirables auto-déclarés Phase 2

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11Historique de la page

30 oct. 2026Profile published — awaiting medical review

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